医療関係・事業者様

医療関係・事業者様

医療機関関係者、介護サービス事業者、ケアマネジャーの方へ

いつもお世話になり有難うございます。
当施設のサービスのご利用をご希望される方がいらっしゃいましたら、施設までご連絡下さい。尚、ご希望されるサービス内容によって、下記の如く事前に書類のご準備を頂くことがありますので、ご留意願います。尚、ご利用までの流れは、こちらをご覧下さい。
今後とも、何卒よろしくお願い致します。


施設入所サービスをご希望される場合

当施設指定の以下の書類を作成して頂き、当施設へ郵送又はメール送信してください。
後日ご本人様の面接日の決定をさせて頂きます。

★手書き印刷用
利用申込書 ご家族記入
診療情報提供書 主治医又はかかりつけ医師記入
施設入所中の場合は施設医師
日常生活動作/介護状況確認表 ご自宅の場合 ケアマネジャー様
入院又は入所中の場合 施設スタッフ様
栄養関連情報提供票 ご自宅の場合 ケアマネジャー様
入院又は入所中の場合 施設スタッフ様

 
パソコン入力用 
(メールでのご提出可能→ wh-nisi-jimu@kyowakai.com )
利用申込書
(エクセル)
ご家族記入
診療情報提供書
(ワード)
主治医又はかかりつけ医師記入
施設入所中の場合は施設医師
日常生活動作/介護状況確認表
(エクセル)
ご自宅の場合 ケアマネジャー様
入院又は入所中の場合 施設スタッフ様
栄養関連情報提供票
(エクセル)
ご自宅の場合 ケアマネジャー様
入院又は入所中の場合 施設スタッフ様
 

なお、病状によっては追加で診療情報に関する資料の提供をお願いする場合がございますので、ご了承ください。


在宅サービスのご利用をご希望される場合

短期入所をご利用の場合
主治医または、かかりつけの先生に当施設指定の「診療情報提供書」(PDF) ・(Word)を作成して頂きます。

通所リハビリテーションをご利用の場合

ご家族様またはケアマネジャーさんに「主治医意見書」をご用意して頂きます。
また、ご家族様に「情報提供申請書(本人同意書)」に署名・捺印頂ければ、施設が市役所から直接取り寄せることもできます。

ご利用料金について

ご利用料金一覧表が利用サービス別にPDFにて閲覧できます。

料金表はこちら


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