医療関係・事業者様

医療関係・事業者様

利用手続きのご案内

この度は、利用申し込みに関してお問い合わせ頂き、有難うございます。利用の手続きについてご案内致します。


①利用申込書、診療情報提供書、生活情報提供書をご準備下さい


・利用申込書…ご家族様がご記入ください。

・診療情報提供書…かかりつけの先生にご記入して頂くようにお願い致します。
※書類内の検査データは直近3カ月以内のデータで作成をお願い致します。
※心電図(12誘導)のコピーの添付をお願い致します。
※胸部レントゲンの貸出しをよお願い致します。

・生活情報提供書…ご入所中の施設職員(ご入院中であれば、病棟看護師)、またはご利用中のサービス職員、ケアマネジャーにご記入して頂くようにお願い致します。


②書類ができあがりましたら、提出をお願い致します(FAXでも結構です)。
書類にて、面談可能か検討させて頂きます。


③書類が確認できましたら、面談日の調整を行います。

・面談日は予約制です。
※面談は基本平日、時間は電話でご連絡致します。
・面談はご本人とご家族でお越しください。(ご本人が来所できない場合はご相談下さい)
・面談当日の準備物

  1. 介護保険証
  2. 介護保険負担限度額認定書(お持ちであれば)
  3. 健康保険証(後期高齢者医療等)
  4. 身体障害者手帳(お持ちであれば)
  5. 書類の原本(書類をFAXしていただいた場合)
  6. 胸部レントゲン、心電図


④面談後、毎週火曜日の判定会議にて、利用可能か検討させて頂きます。


⑤判定会議の結果を2,3日中に相談員よりご家族にご連絡致します。
 

ご不明な点などございましたら、下記ご連絡先までご連絡下さい。

介護老人保健施設ウェルハウス川西
支援相談員まで 

TEL:072-755-1031




 

利用申込書 >>詳細はこちら(PDF)
生活情報提供書 >>詳細はこちら(PDF)
診断書・診療情報提供書 >>詳細はこちら(PDF)
長期入所サービス利用料金表(1割負担) >>詳細はこちら(PDF)
短期入所サービス利用料金表(1割負担) >>詳細はこちら(PDF)
通所リハビリテーション利用料金表(1割負担) >>詳細はこちら(PDF)
予防短期入所サービス利用料金表(1割負担) >>詳細はこちら(PDF)
予防通所リハビリテーション料金表(1割負担) >>詳細はこちら(PDF)