医療関係・事業者様

この度は、利用申し込みに関してお問い合わせ頂き、有難うございます。利用の手続きについてご案内致します。

①利用申込書、診療情報提供書、生活情報提供書をご準備下さい。

・利用申込書…ご家族様がご記入ください。

・診療情報提供書…かかりつけの先生にご記入して頂くようにお願い致します。
※書類内の検査データは直近3カ月以内のデータで作成をお願い致します。
※心電図（12誘導）のコピーの添付をお願い致します。
※胸部レントゲンの貸出しをよお願い致します。

・生活情報提供書…ご入所中の施設職員（ご入院中であれば、病棟看護師）、またはご利用中のサービス職員、ケアマネジャーにご記入して頂くようにお願い致します。


②書類ができあがりましたら、提出をお願い致します（FAXでも結構です）。
書類にて、面談可能か検討させて頂きます。

③書類が確認できましたら、面談日の調整を行います。

・面談日は予約制です。
※面談は基本平日、時間は電話でご連絡致します。
・面談はご本人とご家族でお越しください。（ご本人が来所できない場合はご相談下さい）
・面談当日の準備物

1. 介護保険証
2. 介護保険負担限度額認定書（お持ちであれば）
3. 健康保険証（後期高齢者医療等）
4. 身体障害者手帳（お持ちであれば）
5. 書類の原本（書類をFAXしていただいた場合）
6. 胸部レントゲン、心電図

④面談後、毎週火曜日の判定会議にて、利用可能か検討させて頂きます。

⑤判定会議の結果を2,3日中に相談員よりご家族にご連絡致します。
 

ご不明な点などございましたら、下記ご連絡先までご連絡下さい。

介護老人保健施設ウェルハウス川西
支援相談員まで　

TEL:072-755-1031